Combien va me rembourser la Sécurité sociale ?
By Leon
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Aujourd’hui, je vais aborder un sujet qui nous concerne tous : les remboursements de la Sécurité sociale. En effet, que vous soyez jeune ou moins jeune, en bonne santé ou sujet à quelques soucis, vous avez certainement déjà eu affaire à la Sécu. Mais savez-vous réellement comment fonctionne le système de remboursement ? Quels sont les différents taux appliqués selon les actes médicaux ? Et surtout, combien allez-vous être remboursé ? C’est ce que nous allons voir ensemble dans cet article.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)
Tout d’abord, il faut comprendre que la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité de vos dépenses de santé. Elle se base sur un tarif de référence appelé Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Il s’agit en fait du tarif fixé par convention entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé. C’est sur ce montant que la Sécu calcule votre remboursement, en appliquant un pourcentage variable selon le type d’acte médical.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1, la BRSS est fixée à 25€ en 2024. La Sécurité sociale remboursera 70% de cette somme, soit 17,50€ (moins 1€ de participation forfaitaire). Le reste, appelé ticket modérateur, peut être pris en charge par votre complémentaire santé si vous en avez une.
Les différents taux de remboursement
Comme je vous le disais, le taux de remboursement varie en fonction de l’acte médical. Voici quelques exemples :
- Consultation chez un généraliste : 70% de la BRSS
- Médicaments :
- Vignette blanche (service médical rendu important) : 65%
- Vignette bleue (service médical rendu modéré) : 30%
- Vignette orange : 15%
- Hospitalisation : 80% de la BRSS (sauf forfait journalier hospitalier)
- Soins dentaires :
- Soins conservateurs et chirurgicaux : 70%
- Orthodontie et prothèses dentaires : 70% dans certains cas
- Optique : 60% de la BRSS, avec application de tarifs limite de vente
Attention, ces taux sont valables uniquement si vous respectez le parcours de soins coordonnés ! C’est-à-dire que vous devez consulter en premier lieu votre médecin traitant avant d’être orienté vers un spécialiste si nécessaire. En cas de non-respect du parcours de soins, vos remboursements seront minorés.
Les dépassements d’honoraires
Autre point important à comprendre : tous les médecins ne pratiquent pas les mêmes tarifs. Les médecins conventionnés secteur 1 s’engagent à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité sociale. En revanche, les médecins conventionnés secteur 2 pratiquent des honoraires libres et peuvent donc effectuer des dépassements d’honoraires.
Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Selon votre contrat, votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ces frais supplémentaires. C’est pourquoi il est intéressant de bien choisir sa complémentaire santé en fonction de ses besoins.
Il existe également des médecins non conventionnés avec l’Assurance maladie, qui fixent librement leurs tarifs. Dans ce cas, la Sécu remboursera sur une base minorée appelée tarif d’autorité. La différence restera à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
Pour limiter les dépassements d’honoraires, certains médecins de secteur 2 ont la possibilité d’adhérer à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Ils s’engagent ainsi à modérer leurs tarifs pour favoriser l’accès aux soins. En contrepartie, l’Assurance maladie les rembourse sur la base des tarifs de secteur 1, plus avantageux que ceux de secteur 2.
Si vous consultez un médecin adhérant à l’OPTAM, vous serez donc mieux remboursé. Pensez à vérifier ce point avant de prendre rendez-vous !
Le 100% santé
Enfin, je ne peux pas terminer cet article sans vous parler du 100% santé. Mise en place progressivement depuis 2019, cette réforme vise à proposer un panier de soins de qualité intégralement remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé, dans trois domaines :
- L’optique : des lunettes (montures et verres) intégralement remboursées
- L’audiologie : des aides auditives de qualité sans reste à charge
- Le dentaire : un large choix de prothèses dentaires (couronnes, bridges, dentiers…) aux matériaux adaptés et pris en charge à 100%
L’objectif est de permettre à tous de se soigner sans contrainte financière. Pour en bénéficier, vous devez disposer d’un contrat de complémentaire santé responsable. Les professionnels de santé ont l’obligation de vous proposer au moins un équipement du panier 100% santé. À vous de voir si cette offre vous convient ou si vous préférez choisir des équipements à tarifs libres, avec un reste à charge.
En conclusion
J’espère que cet article vous a permis d’y voir plus clair sur les remboursements de la Sécurité sociale. N’hésitez pas à vous renseigner sur vos droits et à bien choisir votre complémentaire santé pour optimiser vos remboursements.
La santé est notre bien le plus précieux, il est important d’en prendre soin sans se ruiner. Avec un peu de prévention, le respect du parcours de soins et une bonne couverture, vous pouvez voir l’avenir plus sereinement.
Je vous remercie de m’avoir lu jusqu’au bout. Si vous avez des questions ou des témoignages à partager, n’hésitez pas à laisser un petit commentaire. Prenez soin de vous !