La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurodégénérative complexe qui peut prendre de multiples formes. En France, on estime que plus de 110 000 personnes en sont atteintes. Derrière ce chiffre se cachent des réalités très diverses. Car si certains patients sont peu handicapés, d’autres voient leur qualité de vie largement diminuée par la maladie. Zoom sur ce que l’on sait aujourd’hui de la SEP.
1. Qu’est-ce que la sclérose en plaques ?
La sclérose en plaques est une maladie auto-immune du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Elle est causée par une réaction anormale du système immunitaire, qui s’attaque à la gaine de myéline entourant les fibres nerveuses.
Cette gaine agit un peu comme l’isolant autour d’un fil électrique. Lorsqu’elle est endommagée, la conduction de l’influx nerveux est altérée, voire bloquée. Il en résulte des dysfonctionnements neurologiques de type paralysie, troubles de l’équilibre, de la vision, de la sensibilité, etc.
Les lésions inflammatoires, signature de la maladie
L’atteinte de la gaine de myéline entraîne la formation de lésions inflammatoires disséminées un peu partout dans le système nerveux central. Ce sont ces lésions, visibles à l’IRM, qui sont la signature de la sclérose en plaques.
Avec le temps, les fibres nerveuses elles-mêmes finissent par être abîmées. On parle alors de neurodégénérescence. C’est elle qui est responsable de l’aggravation progressive du handicap chez certains patients.
2. Quels sont les symptômes de la SEP ?
La présentation clinique de la sclérose en plaques est très variable d’un individu à l’autre, mais aussi pour un même patient au cours du temps.
Des symptômes inauguraux polymorphes
Les symptômes inauguraux, révélateurs de la maladie, sont polymorphes :
- Troubles moteurs : faiblesse ou maladresse d’un membre…
- Troubles sensitifs : fourmillements, engourdissements, douleurs neuropathiques…
- Troubles visuels : névrite optique (baisse d’acuité visuelle brutale), diplopie (vision double)…
- Troubles végétatifs : troubles urinaires, constipation…
- Grande fatigue
Ces symptômes sont transitoires (quelques semaines) et laissent place à une rémission complète ou partielle. On parle alors de poussée inaugurale.
L’évolution ultérieure est fluctuante
Après cette première poussée, la maladie évolue de façon fluctuante, avec l’alternance de phases de rémission et de nouvelles poussées :
- Les poussées se manifestent par la réapparition ou l’aggravation de symptômes neurologiques.
- Les rémissions sont une atténuation voire une disparition des symptômes. Elles peuvent durer des mois, voire des années.
Avec le temps, les poussées laissent souvent des séquelles, à l’origine d’un handicap progressif : troubles de l’équilibre de plus en plus invalidants, spasticité musculaire, fatigabilité, troubles urinaires…
Des formes progressives
Chez 15% des patients, la SEP évolue d’emblée de façon progressive, sans poussées ni rémissions.
D’autres entrent secondairement dans une phase progressive après une longue phase rémittente. L’aggravation est alors continue, avec ou sans persistance de poussées.
Des symptômes handicapants
Avec l’accumulation de séquelles, la qualité de vie peut être sérieusement altérée :
- Fatigue
- Troubles de l’équilibre et de la marche
- Spasticité musculaire
- Troubles urinaires
- Troubles visuels
- Douleurs neuropathiques
- Troubles cognitifs
- …
3. Comment pose-t-on le diagnostic de sclérose en plaques ?
Le diagnostic de la SEP repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
Suspicion clinique
La suspicion clinique repose sur :
- L’association de symptômes neurologiques touchant plusieurs localisations du système nerveux central
- La fluctuation des symptômes dans le temps
IRM cérébrale et médullaire
La mise en évidence à l’IRM de lésions de la substance blanche disséminées dans le temps et l’espace constitue un élément clé du diagnostic.
L’injection de gadolinium, produit de contraste, permet de déterminer l’ancienneté des lésions et de repérer les lésions récentes, signe d’une poussée inflammatoire en cours.
Analyse du liquide céphalo-rachidien
La ponction lombaire met parfois en évidence :
- Une augmentation des protéines totales
- Une synthèse intrathécale d’immunoglobulines (bandes oligoclonales)
Ces anomalies constituent un argument supplémentaire pour le diagnostic de SEP.
Potentiels évoqués
Ils explorent la conduction nerveuse dans les voies visuelles, sensitives ou motrices. Le ralentissement de conduction évoque un début de démyélinisation.
4. Quelles sont les causes de la sclérose en plaques ?
Les causes exactes de la SEP restent inconnues. On pense qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle faisant intervenir :
- Une prédisposition génétique
- Des facteurs environnementaux
- Un déclencheur viral ?
Hérédité et environnement
L’influence des facteurs génétiques et environnementaux est aujourd’hui bien établie :
- Le risque de développer la maladie est multiplié par une prédisposition génétique (antécédents familiaux).
- Le lieu de vie dans l’enfance et l’adolescence module ce risque : il est minimal aux abords de l’équateur et maximal dans les régions tempérées. Le manque d’ensoleillement pourrait favoriser un déficit en vitamine D, factoriel de risque de la SEP.
Rôle du virus d’Epstein-Barr?
De récentes études ont montré que presque 100% des patients atteints de SEP ont des anticorps dirigés contre le virus d’Epstein-Barr, responsable notamment de la mononucléose. Ce virus pourrait donc jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie.
5. Quelle prise en charge pour la sclérose en plaques ?
Bien qu’incurable à ce jour, la sclérose en plaques fait l’objet de thérapies de plus en plus efficaces pour en limiter l’évolution.
Objectifs du traitement
- Prévenir et limiter les poussées
- Limiter le handicap progressif
- Améliorer les symptômes
Les traitements de fond
Ils visent à modifier l’évolution de la maladie sur le long terme :
- Immunomodulateurs : interférons beta, copaxone®, tériflunomide…
- Immunosuppresseurs : natalizumab, fingolimod, ocrélizumab…
Ces médicaments cherchent à limiter la survenue de nouvelles poussées et l’aggravation du handicap. Certains sont plus efficaces que d’autres.
Traitements de la poussée
Les corticoïdes en perfusion permettent de raccourcir la durée d’une poussée et d’atténuer ses séquelles.
Traitements symptomatiques
D’autres médicaments soulagent certains symptômes invalidants :
- Spasticité
- Douleurs
- Fatigue
- Troubles urinaires
- Dépression
Une prise en charge paramédicale (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie…) et un soutien psychologique sont également importants.
6. Quelles sont les formes cliniques de sclérose en plaques ?
On distingue classiquement quatre formes évolutives de la maladie :
Forme rémittente
Succession de poussées entrecoupées de rémissions complètes (85% des cas).
Forme secondairement progressive
Phase initiale rémittente suivie d’une phase progressive avec ou sans poussées résiduelles.
Forme progressive d’emblée
15% des cas. Aggravation lente mais continuelle dès le début, avec ou sans rares poussées.
Forme progressive à rechutes
Aggravation progressive constellée de poussées.
7. Quels sont les traitements de la sclérose en plaques ?
Les corticoïdes
Ils sont utilisés pour le traitement des poussées, en cas de symptômes sévères. Leur efficacité sur la réduction de la durée et de la sévérité des poussées est démontrée.
La corticothérapie est administrée par voie intraveineuse à la dose de 1g par jour pendant 3 à 5 jours généralement.
Les immunomodulateurs et immunosuppresseurs
Ils visent à modifier l’évolution de la maladie sur le long terme en diminuant la fréquence des poussées et la progression du handicap. Les plus utilisés sont :
- Interférons bêta : Avonex®, Rebif®, Betaferon®,…
- Acétate de glatiramère (Copaxone®)
- Tériflunomide (Aubagio®)
- Fingolimod (Gilenya®)
- Natalizumab (Tysabri®)
- Ocrélizumab (Ocrevus®)
Le choix du traitement dépend notamment de l’activité de la maladie.
Les traitements symptomatiques
Ils cherchent à améliorer certains symptômes pénibles ou handicapants :
- Spasticité : myorelaxants comme le baclofène
- Douleurs neuropathiques : antiépileptiques, antidépresseurs,…]
- Fatigue : amantadine, amphétamines
- Troubles vésicaux : oxybutinine, solifénacine…
- Dépression : antidépresseurs (ISRS), suivi psychologique
Rééducation et soutien psychologique
Ils occupent également une grande place dans la prise en charge globale du patient.
8. Quelles sont les nouveautés dans la recherche sur la SEP ?
De nombreuses pistes sont explorées par les chercheurs dans l’espoir de guérir un jour cette maladie complexe :
- Nouvelles molécules immunosuppressives et immunomodulatrices
- Pistes de neuroprotection et neuroregénération
- Thérapie cellulaire et greffe de cellules souches
- Vaccination antimyéline
Pour l’heure, aucune de ces stratégies n’a encore fait la preuve de son efficacité. Mais certains résultats préliminaires sont prometteurs, notamment avec l’ocrélizumab ou le siponimod.
Les chercheurs commencent aussi à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques qui conduisent à la neurodégénérescence. Cela ouvre des perspectives pour le développement de traitements neuroprotecteurs capables de mettre un frein à l’aggravation du handicap.